L’électroconvulsivothérapie (ECT) • La stimulation magnétique trans-crânienne (TMS) • Le millepertuis dans la dépression • Homéopathie / Phytothérapie • Oméga-3
L’électroconvulsivothérapie (ECT)
Définition
L’électroconvulsivothérapie consiste à appliquer, sous brève anesthésie générale, un stimulus électrique d’une fraction de seconde au niveau du scalp.
Historique
L’électrochoc-thérapie fut le seul outil thérapeutique en psychiatrie jusqu’au milieu des années 50 : les indications de ce traitement s’étaient élargies à tel point que, plus qu’un acte thérapeutique adapté à des indications précises, il était devenu un recours assez systématique pratiqué dans des conditions médiocres (sans anesthésie, avec un risque de fractures lors des convulsions et des conditions de réveil précaires).
Ceci a contribué à donner aux ECT une image de thérapeutique « barbare », renforcée par des productions littéraires et cinématographiques comme le film « Vol au-dessus d’un nid de coucou ».
De nos jours
Aujourd’hui, les conditions de pratique de l’ECT sont différentes : une anesthésie brève et une curarisation (paralysie musculaire induite pour une brève durée et qui empêche la contraction musculaire et les secousses convulsives) sont réalisées de façon systématique par un médecin anesthésiste-réanimateur.
Les appareils mesurent avec précision la durée et la quantité du stimulus électrique administré ainsi que la réponse neuronale à la stimulation, ce qui permet d’individualiser le traitement et d’atténuer les effets secondaires.
6 à 12 séances, à raison de 2 à 3 par semaine, sont en règle nécessaires pour traiter un épisode dépressif.
Quand l’utiliser ?
L’ECT reste le traitement le plus efficace de certains états dépressifs sévères, résistant aux antidépresseurs.
Dans la pratique, on peut avoir recours à l’électroconvulsivothérapie en situation d’urgence (risque suicidaire élevé, état de dénutrition avec risque vital) ou si les médicaments sont inefficaces (dépression résistante) ou contre-indiqués (par exemple chez la femme enceinte ou le sujet âgé).
Les ECT constituent le traitement des formes dépressives sévères avec idées délirantes (mélancolies délirantes) et/ou hypochondriaques.
Mécanismes d’action
Les mécanismes sous-tendant l’activité anti-dépressive de l’ECT restent mal connus.
L’absence d’efficacité des ECT simulées (anesthésie sans choc électrique) confirme que l’action n’en est pas seulement psychologique, liée aux modalités pratiques.
Contrairement à une idée reçue, les ECT ne produisent pas de lésion cérébrale. Les effets neurobiologiques de l’ECT sont similaires à ceux des antidépresseurs.
Effets indésirables
Les effets indésirables des ECT consistent essentiellement en des troubles cognitifs à type de confusion transitoire. De durée brève, ce trouble s’atténue généralement après 10 à 20 minutes et disparaît en 2 heures.
L’effet secondaire le plus gênant est représenté par des troubles de la mémoire, parfois minimes, qui peuvent persister jusqu’à plusieurs mois à distance des cures d’ECT.
D’autres effets indésirables (céphalées, nausées, douleurs musculaires) s’amendent rapidement après les séances.
La stimulation magnétique trans-crânienne (TMS)
Définition
La stimulation magnétique trans-crânienne ou TMS consiste en l’application, à travers le scalp, d’impulsions magnétiques brèves : la stimulation électrique (ECT) est remplacée par une stimulation magnétique (TMS). Le patient reste conscient pendant la cure, il n’est pas anesthésié, il ne ressent pas de douleur.
Indications
La TMS apparait efficace à long terme chez les patients souffrant d’une dépression sévère résistante aux traitements médicamenteux.
En pratique, une stimulation quotidienne est appliquée pendant deux semaines, délai au terme duquel on peut évaluer l’effet du traitement.
Effets indésirables
Les effets indésirables connus à ce jour se résument à des maux de tête.
Le millepertuis dans la dépression
De la légende à l’histoire
L’utilisation du millepertuis par voie interne pour corriger « les humeurs » remonte à l’Antiquité.
Vers la fin du Moyen-Âge, son utilisation pour soigner les troubles psychologiques prit le pas sur les autres usages. On baptisa alors le millepertuis « Fuga demonium » puisqu’il était considéré comme une plante capable de chasser les « mauvais esprits ».
Son indication thérapeutique dans la dépression apparaît en 1931 et c’est en 1984 que le millepertuis bénéficie, en Allemagne, du statut officiel de médicament destiné au « traitement de l’humeur dépressive et de l’anxiété ».
Aujourd’hui, le millepertuis est largement utilisé dans le monde entier. Aux Etats-Unis son usage a plus que centuplé ces dernières années. En Allemagne, en 1997, le millepertuis représentait plus de 25% du marché des antidépresseurs (données IMS).
Petit rappel de botanique
Le millepertuis, plante herbacée rameuse, plus précisément dénommé « millepertuis perforé » (hypericum perforatum L.), appartient à la famille des Clusiaceae.
Il doit son nom aux nombreuses petites ponctuations transparentes situées sur ses feuilles oblongues et correspondant aux poches à huile essentielle.
Son aspect, ses propriétés, la période de l’année à laquelle la plante fleurit lui ont valu de nombreuses autres appellations au cours des siècles et selon les pays : herbe aux brûlures, herbe de la Saint-Jean, herbe aux mille trous, herbe percée, herbe aux piqûres…
En phytothérapie, seules les sommités fleuries, principalement les fleurs et les jeunes feuilles entourant les inflorescences, cueillies au début de la floraison et séchées, sont utilisées. Elles sont inscrites à la Pharmacopée Française. Curieusement, la racine semble dépourvue de principes actifs et n’est pas récoltée.
Usage interne
L’usage interne du millepertuis est largement privilégié aujourd’hui et s’est cristallisé sur ses propriétés sédatives et antidépressives.
La phytothérapie, est-elle une médecine ?
En 1986, la phytothérapie a été officiellement reconnue en France par le Ministère de la Santé comme une médecine à part entière. Preuve incontestable de leur efficacité, les médicaments recommandés en phytothérapie sont tous titrés en principes actifs, ce qui signifie qu’ils contiennent une concentration toujours connue de substances actives.
Place du millepertuis
Depuis peu, le millepertuis est largement réhabilité dans notre pays, la plante a gagné son statut de médicament, à savoir un principe actif efficace dans les manifestations dépressives mais à manier avec précaution face aux risques d’interactions médicamenteuses.
Le millepertuis constitue donc aujourd’hui, également en France, une alternative intéressante dans l’arsenal des antidépresseurs.
Efficacité dans la dépression légère à modérée
Différentes études (9, 10, 11) ont montré l’efficacité du millepertuis (extrait standardisé) dans la dépression légère à modérée. Cette efficacité est ainsi caractérisée :
- Elle dépend de la teneur de l’extrait de mIllepertuis en hyperforine (principe actif antidépresseur du millepertuis).
- Elle est significativement supérieure à celle d’un placebo (à la dose de 300mg, 3 fois par jour).
- Elle est corrélée à la sévérité initiale de la dépression. Plus celle-ci est sévère (selon le score d’Hamilton*), plus l’efficacité du millepertuis est significative.
- Elle est similaire à celle des antidépresseurs de référence.
* Echelle de dépression d’Hamilton
Cette échelle permet de constater les variations de la sévérité des troubles dépressifs, sous l’effet de thérapeutiques. Cette sévérité est mesurée par un certain nombre d’items allant de 17 (la plus utilisée), à 21, 23 ou 26.
(9) St John’s wort in mild to moderate depression : the relevance of hyperforin for the clinical efficacy. Pharmacopsychiat.31 1998; S 54-9.
Investigateurs
Laakmann G, Schüle C, Baghai T, Kieser M.
(10) Efficacy of St. John’s wort extract WS 5570 in major depression : a double-blind, placebo-controlled trial. Am J Psychiatry 2002; 159:1361-6.
Investigateurs
Lecrubier Y, Clerc G, Didi R, Kieser M.
(11) A systematic review and meta-analysis of Hypericum perforatum in depression : a comprehensive clinical review. Intern Clin Psychopharmacology 2001,16 : 239-52.
Investigateurs
Whiskey E, Werneke U, Taylor D.
Tolérance
La tolérance du millepertuis (extrait standardisé) est identique à celle obtenue avec un placebo (12).
Le millepertuis dans la prévention de la rechute
Avec son bon profil de tolérance, l’extrait standardisé de millepertuis pourrait constituer une thérapie préventive à long terme, évitant (minimisant le risque ?) une rechute de la dépression.
Sans traitement prophylactique, environ 2/3 des patients présentant un premier épisode dépressif font une rechute.
Même chez les patients qui ont suivi un traitement pendant 16 semaines, le taux de récurrence reste de 32%. En conséquence, de nombreux auteurs recommandent de prolonger le traitement après le premier épisode dépressif, de 4 à 6 mois supplémentaires.
Quand il s’agit de plusieurs épisodes dépressifs, le traitement préventif de la rechute est porté à une durée de 1 à 3 ans.
(12) Efficacy and tolerability of Hypericum extract WS 5572 versus placebo in mildy to moderately depressed patients. A randomized double-blind multicenter clinical trial.
Kalb R, Trautmann-Sponsel RD, Kieser M. Pharmapsychiatry 2001;34:96-103.
Interactions médicamenteuses
Références bibliographiques
- (1) : Prise en charge d’un épisode dépressif isolé de l’adulte en ambulatoire. Recommandation pour la pratique clinique. ANAES, Mai 2002.
- (2) : Hamilton M. Development of a rating scale for primary depressive illness. Br. J of Social and Clin. Psychology 1967; 6 : 278-96.
- (3) : Diagnostic et prise en charge ambulatoire du trouble anxieux généralisé de l’adulte. Communiqué de presse ANAES ; 14/01/02.
- (4) : Barbier D. Problématiques de la dépression. Presse Med 2004 ; 33 :194-200.
- (5) : Le Pape A, Lecomte T. Prévalence et prise en charge médicale de la dépression. France 1996-97. Paris : Credes ;1999.
- (6) : Duchene ML. Le millepertuis : une alternative phytothérapique aux antidépresseurs. Thèse en Pharmacie. Juillet 2004.
- (7) : Grieve M., 1931. A modern herbal. [Réédition par CF. Leyel, London, 1985].
- (8) : Garcia MC. Le millepertuis (Hypericum perforatum). Thèse en Pharmacie. Mars 2001.
- (9) : Laakmann G, Schüle C, Baghai T, Kieser M. St John’s wort in mild to moderate depression:the relevance of hyperforin for the clinical efficacy. Pharmacopsychiat.31 1998; S 54-9.
- (10) : Lecrubier Y, Clerc G, Didi R, Kieser M. Efficacy of St. John’s wort extract WS 5570 in major depression : a double-blind, placebo-controlled trial. Am J Psychiatry 2002; 159:1361-6.
- (11) : Whiskey E, Werneke U, Taylor D. A systematic review and meta-analysis of Hypericum perforatum in depression :a comprehensive clinical review. Intern Clin Psychopharmacology 2001,16 : 239-52.
- (12) : Szegedi A, Kohnen R, Dienel A, Kieser M. Acute treatment of moderate to severe depression with hypericum extract WS 5570 (St John’s wort) :randomised controlled double blind non-inferiority trial versus paroxetine. BMJ 2005. Feb 11.
- (13) : Kalb R, Trautmann-Sponsel RD, Kieser M. Efficacy and tolerability of Hypericum extract WS 5572 versus placebo in mildy to moderately depressed patients. A randomized double-blind multicenter clinical trial. Pharmapsychiatry 2001;34:96-103.
- (14) : Linke K. et al. St John’s wort for depression-an overview and meta-analysis of randomized clinical trials. BMJ 1996;313:253-8.
Homéopathie / Phytothérapie
L’efficacité des produits homéopathiques dans la maladie dépressive n’est pas démontrée. Il ne fait cependant pas de doute que l’homéopathie puisse contribuer à combattre certains états de mal-être abusivement qualifiés de « dépression ». Facilités par des situations de vie ou des traits particuliers de personnalité, des symptômes dépressifs, sans répondre à la définition médicale rigoureuse de ce qu’est une maladie dépressive, peuvent pourtant gêner la vie quotidienne
Le millepertuis est la plante ayant montré le plus grand intérêt pour soulager ces symptômes.
Oméga-3
L’efficacité des oméga-3 n’est pas prouvée dans le traitement de la dépression.
Une étude a montré qu’en traitement « adjuvant », c’est-à-dire en complément d’un médicament antidépresseur, les oméga-3 peuvent être utiles dans certaines formes de dépression résistante.
